Упражнения Кегеля

В популярной литературе Упражнения Кегеля чаще всего описываются как упражнения, связанные с процессом «остановки и возобновления мочеиспускания». В качестве простого метода определения лобковокопчиковой мышцы это упражнение применимо, но только для тех, у кого интимные мышцы уже хорошо развиты. Это никогда не было основной «инструкцией» к выполнению самих упражнений, как очень часто пишут в женских журналах. В действительности, Элизабет Нобель даже предостерегала от такой практики, которая часто приводит к «побуждениею, напряжению и потере контроля [мочеиспускания]». Неумение прервать процесс мочеиспускания многие женщины расценивают как слабость мышц, которые они не в состоянии контролировать и с готовностью принимают уверенное приглашение хирурга. И хирурги, в свою очередь, все больше и больше убеждаются в бесполезности упражнений когда пациентки, одна за другой, жалуются, что они «пытались выполнять упражнения», но «упражнения не работают». А так как пациентки, придя к ним, так и страдают проблемой недержания, то утверждения, что упражнения не работают становятся очевидными. Основным тезисом данной работы является то, что ошибочное трактование упражнений Кегеля уходит корнями в «неразбериху» по поводу правомерности упражнений, царящую в умах как профессионалов так и обывателей.

Это неправильное трактование упражнений кратко изложено и в названии одной из последних научных работ Бурга, Робинсона и Энгеля: «Роль обратной связи в биологических объектах (biofeedback) в упражнениях Кегеля при лечении стрессового недержания мочи». Однако само название также вводит в заблужение. Вместо того, чтобы изучать роль обратной связи в биологических объектах в упражнениях Кегеля, авторы представляют полностью контролируемый эксперимент, в котором упражнения назначаются вместе с biofeedback и без нее.

Ошибочное разделение проводилось между «Упражнениями Кегеля», под которыми исследователями подразумевалась просто словесная инструкция без реальной «biofeedback», и «biofeedback», под которой подразумевался словесный инструктаж к выполнению упражнений для мышц тазового дна с прямым визуальным отслеживанием работы мышц. Действительно, инструктаж вместе с biofeedback гораздо более эффективен нежели инструктаж без biofeedback. Однако это давно уже не новость, в литературе подобные модели с использованием biofeedback описаны многократно и применительно ко многим исследованиям. Например, бесчисленные исследования различных форм релаксационных тренингов (в частности, при стрессовом менеджменте) показали, что результаты значительно лучше с использованием «физиологической обратной связи» или рефлексии состояния мышц и переферийной температуры по сравнению с простой словесной инструкцией.

Больше всего огорчает не то, что все эти «исследования» превозносят biofeedback, но то, что они зарождают сомнения относительно упражнений, разработанных доктором Кегелем, предполагая их недостаточную эффективность. Все это — неправомерное искажение исторических фактов научного исследования.

Большинство исследователей знает, что предположения Кегеля основывались на исчерпывающем опытном материале — записях о пациентах, наблюдаемых Институтом исследования тазового дна в UCLA (Лос-Анджелес). (Реальное число подопытных пациентов явно недооценивалось этими исследователями, которые и читали, похоже, только одну-две из ранних работ Кегеля. Так, Тэйлор и Хендерсон отмечают, что Кегель проводил исследования на «набольшой группе женщин». Но в фильме 1956 г. и более поздних работах Кегель четко говорит о «нескольких тысячах женщин», что с трудом можно назвать «небольшой группой».

Более того, практически не впечатляют и незрелые высказывания о том, что исследования Кегеля были ненаучными ввиду того, что он не подтверждал свои исследования контролируемыми экспериментами. Следует помнить, что контролируемый эксперимент — это только одна из многих форм статистического наблюдения. В случаях, когда мы уже знаем процент успеха для нелечащихся людей и для тех, кто лечится альтернативными методами (операционными и др.), возникает необходимость лишь доказать, что новый метод улучшает состояние больных в несколько раз, по сравнению с уже существующими методами лечения. При сомнительных результатах, может быть использован также, так называемый, t-тест (одновыборочный тест). Но в данном случае, при всех тех данных, которые были собраны и представлены в клинике Кегеля, нет необходимости обращаться к статистическому тесту.

Кегель ясно сформулировал три этапа своего метода.

«Первый этап — внешнее обследование пациента, при котором пациент находится в литотомической позиции». Прежде всего, Кегель визуально обследовал способность пациента работать (втягивать и расслаблять) мышцами промежности.

«Второй этап — это обследование влагалища (вагины) осторожно при помощи одного пальца». Такое двойное обследование преследует две цели: во-первых, оно дает возможность врачу определить развитость лобковокопчиковой мышцы пациента во всей полноте, и во-вторых, дает возможность врачу подтвердить, что пациент смог корректно определить эти мышцы и способен их сокращать. Так, определение мышц, а не их тренировка было целью двойного обследования Кегеля.

«Третий этап — только после 5-10 правильных сокращений мышц во внутрь вводится "Промежностнометр» (прибор для измерения силы сжатия мышц промежности]), и врач вместе с пациентом наблюдают за движенем стрелки манометра, для того чтобы определить результат усилий (напряжения мышц) пациента». В нескольких статьях этот специальный прибор для осуществления обратной связи в биологических объектах — «Промежностнометр» определяется как начало третьего и основного этапа в программе упражнений Кегеля.

Важно отметить, что Кегель определял свои упражнения скорее как «операциональные» нежели «формальные». То есть это определение результатов измерения прибора при правильном выполнении упражнений с введенным во влагалище прибором, а не описание «как выполнять эти упражнения». Он изобрел и использовал первый в мире инструмент («Промежностнометр») измерения обратной связи в биологических объектах, позволяющий объективно определять силу напряжения мышц промежности как в клинике, так и при каждодневном использовании прибора пациентами в домашних условиях.

Уверенность Кегеля в собственном приборе документально зафиксирована во всех его научных работах. Например: «Способность пациентов сокращать вагинальные мышцы изменяется значительно». Многие, особенно те, у кого отмечается ослабление мышц тазового дна, не способны зафиксировать давление даже в несколько миллиметров при первых попытках. Но постепенно, по мере тренировок и укрепления мышц в процессе занятий, создаваемое давление увеличивается и уже скоро достигает показаний в 60—80 и более мм ртутного столба».

«Промежностнометр» призван измерять силу сокращения мышц. В нормальных условиях, небольшое увеличение на 1—5 мм ртутного столба, наблюдается уже при первом визите пациента, показывая, что упражнения выполнялись корректно... И если при втором или третьем визите пациент не сообщает о небольших улучшениях симптомов заболевания, причина этого сразу же изучается... Врач не должен полагаться лишь на слова пациента, - так, недостаточное усердие выдает себя быстрой утомляемостью мышц после всего 3—4 сжатий (сокращений), что и можно прочитать на «Промежностнометре».

Кегель часто подчеркивал функцию сопротивления своего вагинального тренажера в предвосхищение самих упражнений. Но Кегель также разбирался в том, что позднее было названо "поведенческими принципами», он писал:
«Женщина, которая видит день ото дня, пусть не скорый, но стабильный, прогресс на манометре, будет хорошо мотивирована на продолжение занятий».

Кегель действительно упоминал прерывание процесса мочеиспускания, но совсем не в том контексте, который используют его, не всегда заслуживающие доверия, последователи. Прерывание процесса мочеиспускания предназначалось не для определения местоположения мышц, а скорее как одна из ежедневных возможностей практиковать тренировки на поздних этапах лечения.

Два практикующих профессора (Дуэрти и Уэллс) недавно незвисимо друг от друга пытались активизировать использование метода исследования при помощи пальца как субъективного измерения силы лобковокопчиковой мышцы. Но сам Кегель, поставив метод в качестве второго этапа обследования, осознал ограниченность метода. «Сила лобковокопчиковой мышцы может быть только приблизительно определена при помощи прощупывания пальцем», — говорил он, «но более точное измерение силы возможно лишь «Промежностнометром».

Общепризнанно, что его измерительная система сама по себе, по сегодняшним стандартам, несколько груба: «Сжатия до 5 мм ртутного столба показывали слабость промежностно-вагинальных мышц, сила сокращения в 20–50 мм ртутного столба определяли хорошо развитую мускулатуру, а все значения «между» предполагали пограничное состояние мышц».

Современные формы измерения силы мышц промежности основываются на электронных датчиках и компьютеризированных инструментах измерения, позволяя измерять и усреднять полученные значения силы более точно, чем это было возможно во времена Кегеля. Все это привело Тэйлора и Хендерсона к тому, чтобы определить «10,85 микровольт» (читаемая на электромиограмме персонального «Промежностнометра») как «среднее значение, при котором исчезают симтомы недержания», а 12 микровольт как абсолютное значение для полного контроля за мочеиспусканием. Современные измерители силы мышц тазового дна также более чувствительны по сравнению с манометрической системой, используемой Кегелем.

Инструменты электромиограммы способны определить потенциал активности мышц за пределами уровня, необходимого для фактического сокращения мышц (т.е. за пределами обнаружения «признака»). Другими словами, электромиограммы нового поколения способны подтвердить определение пациентом мышц малого таза на более чувствительном уровне, чем это было возможно во времена доктора Кегеля, когда он проводил осмотр при помощи пальца. Осмотр пациента при помощи пальцевой методики, значительно помогая врачу дать первоначальную оценку развитости мышц, вряд ли может служить лучшим инструментом для самого пациента в определении правильных мышц.

Кегель обычно назначал пациентам выполнять упражнения с введенным в вагину «Промежностнометром» ежедневно в течение часа. Нигде не упоминалось о продолжительности самих сокращений (сжатий) мышц, лишь устанавливалось, что пациент должен заниматься «три раза в день по 20 минут или проделывать в общей сложности по 300 сжатий ежедневно». Так, если 60 минут умножить на 60 секунд получиться 3600 секунд, и если их разделить на 300 сокращений, получим 12–секундный цикл. В своих работах Кегель схематично определяет «давление во времени» в виде синусоидальных волн, и отмечает, что на заключительной стадии, здоровые сокращения становятся «продленными». Таким образом, при помощи простой арифметики, можно заключить, что он имеет в виду 6–секундные сокращения.

Роль «Промежностнометра» в качестве »домашнего тренера» с количественно зафиксированной обратной связью в биологических объектах была весьма очевидна для Кегеля. «В то время как пациентка тренируется регулярно, она будет пытаться увеличить давление на 1-2 мм ртутного столба каждый день и вести учет максимальных сокращений мышц, которые она способна выполнять при каждой тренировке».

Более поздние последователи метода предложили выборочное (необязательное) использование «Промежностнометра» в качестве «домашнего тренера» или вообще обошлись без него.

Недавно Уэлс объяснил, что программа федерального финансирования им. А.Арбор выступила против использования этих «домашних тренеров» в связи с опасением того, что это может вызвать «сексуальное возбуждение» у пациенток.

Кегель не соглашался с таким утверждением: «Объяснение метода лечения врачом не должно иметь оправдывающийся характер. Метод представляется пациенту в виде изложения фактов, где подчеркивается необходимость восстановления функции (тонуса) атрофированной мышцы. Такое возражение как сексуальная стимуляция посредством обозначенного прибора «Промежностнометра» иногда сообщается врачами, но не имеет фактически никакого подтверждения у нормальных женщин. И до тех пор пока пациенту не предлагаются никакие ассоциации, пациент оценит по достоинству всю простоту и практичность выбранного метода».

К 1950 г. Кегель мог похвастаться излечением больных стрессовым недержанием в 93% случаев (для 300 пациентов без специального отбора) в клинике Лос-Анджелеса, а также утверждал, что другие врачи, использующие его прибор достигли успеха в 91% случаев. В начале 1948 г. «на основании успешных результатов Кегеля, для лечения женского стрессового недержания уже не используется хирургическое вмешательство... в Главной больнице Графства в Лос-Анджелесе». Но перспективность упражнений Кегеля в тот период еще должна была быть доказана.

Некоторое ослабление интереса к упражнением Кегеля очевидно. Так, в конце 1980–х гг. безоперационное лечение недержания среди хирургов стало не так популярно как это было в конце 1940–х, к примеру.

Судя по протоколам Международного Общества по Контролю функции выделения за последние несколько лет хирургия находит все больше и больше новых методов и технологий. Следует также заметить, что в то время, как сам Кегель был хирургом, сторонниками и сподвижниками его идей тогда были, в основном, медики вспомогательных специализаций.

К сожалению, исторически сложилось так, что оказалось легче перенять слова, но не прибор Кегеля. Этот прибор предлагался на рынке в течение многих лет Кегелем и его женой, которая собирала прибор, буквально, на кухонном столе. Миссис Кегель продолжала практику мужа еще 3 года после смерти доктора Кегеля в 1976 г., но в 1979 г. ушла на пенсию. Постепенное забвение прибора могло быть связано с неоправданной стабильностью его цены: с 1947 по 1979 гг. прибор продавался по одной и той же цене $39.95, по которой он был представлен на рынок. Недостаток нормального коммерческого стимула - и рынок медицинского оборудования потерял интерес к «Промежностнометру». А отсутствие «Промежностнометра» побудил медиков к импровизации с самим методом. Результаты от обучения упражнениям Кегеля без использования его прибора были менее, чем впечатляющие. К счастью сейчас появились сподвижки возродить использование обратной связи в биологических объектах и вернуть ее на законное место в упражнениях доктора Кегеля и таким образом, полностью восстановить доверие к лучшему американскому врачу–пионеру.